USIA *

JENIS KELAMIN *

PENDIDIKAN *

PEKERJAAN *

Jenis Layanan Yang Diterima 1*

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan? *

2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan proses pelayanan di unit ini? *

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? *

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? *

5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? *

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan? *

7. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? *

8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? *

9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan? *

Saran perbaikan, masukan, dan harapan : **

Keterangan :

* = Wajib diisi oleh responden
** = Tidak Wajib diisi oleh responden